Sociedad Cubana de Nutrición Clínica
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El Editorial del 11 de Noviembre del 2005
Revisitando los clásicos: El esqueleto en el escaparate del hospital, del Dr. Charles E. Butterworth. Nutrition Today 1974;9:4-8.
Como quiera que el artículo que nos ocupa en esta edición de los Clásicos de la Nutrición fue escrito y publicado en la revista norteamericana "Nutrition Today" hace ya más de 30 años, pienso que es oportuno examinar su relevancia para los que nos dedicamos actualmente a la práctica de la Nutrición Clínica.
Y aunque 30 años nos parece una enormidad en términos de nuestra propia existencia (después de todo, en 1974 yo comenzaba mis estudios de Secundaria Básica), en el decursar histórico de la Medicina tal acúmulo de tiempo representa, en verdad, bien poco. Si no, repasemos algunos de los hitos de las Ciencias Médicas en este período: las modernas técnicas imagenológicas, con su capacidad para la reconstrucción tridimensional de órganos e incluso fetos intra-útero (1, 2); el desarrollo tan vertiginoso de la Biología Celular y Molecular, que trajo consigo las moléculas recombinantes, la clonación de células, tejidos y seres vivos (Hello Dolly! Where are you?), y que culminó con la secuenciación del genoma humano (3, 4); la introducción en la práctica diagnóstica diaria de las técnicas inmunoanalíticas como el Radioinmunoensayo (5, 6), que hicieron posible la refundación de la Endocrinología como una verdadera especialidad biomédica, y la identificación de nuevas moléculas con propiedades hormonales; la identificación de un retrovirus como el agente causal de una enfermedad debilitante que luego sería llamada SIDA (8, 9), unida al desarrollo de los medicamentos para el tratamiento de esta afección; y la irrupción de la Computación y la Informática en la práctica médica para resultar en algo tan maravilloso como la Telemedicina, son sólo algunos entre los más significativos en el desarrollo de la Medicina como ciencia en el último tercio del siglo que recién concluyó (el espacio de la columna no alcanzaría para reseñarlos todos).
Luego, estos fabulosos logros trajeron consigo la percepción de que no habría frontera en el conocimiento por alcanzar en la que la tecnología no jugara un papel predominante, e hicieron que los médicos se olvidaran de las cosas simples de esta vida, y en particular, de algo tan fundamental para la salud y el bienestar del ser humano como lo es el estado nutricional.
En aquellos años, la desnutrición era vista como un estigma consustancial a países subdesarrollados, sociedades en crisis, o grupos marginales en países más afluentes económicamente (Nota 1). Así que pensar que la desnutrición podría también acompañar a las enfermedades, e incluso ser precipitada y/o perpetuada por las acciones del equipo de salud (como era la tesis del Dr. Butterworth) era algo peregrino (por decirlo de una manera elegante). Y no era que la relación entre el estado nutricional del paciente y el fracaso de la intervención médico-quirúrgica fuera desconocida del todo. En 1936, un cirujano, el Dr. Hiram O. Studley, documentó que la pérdida del 20% (o más) del peso del paciente podía explicar gran parte de las complicaciones posquirúrgicas que ocurrieran (10). Cannon y cols. (1944) anotaron el vínculo entre la depleción proteica y la infección posquirúrgica (11), y Rhoads y Alexander (1955) llamaron la atención sobre los problemas nutricionales observados en pacientes en espera de una intervención quirúrgica (12).
Con este artículo, Butterworth introduce el término de "desnutrición iatrogénica" para describir los trastornos en la composición corporal del paciente hospitalizado ocasionados por las acciones (u omisiones) del equipo médico de atención, a sabiendas de que no era más que un eufemismo para lo que (en su opinión) realmente era una desnutrición-inducida-por-el-médico. Para el autor resultaba chocante que el médico (y por extensión, el equipo básico de asistencia del paciente) no pesquisara tempranamente y tratara oportunamente los signos de la desnutrición del paciente, máxime cuando estaba obligado, por su profesión, a proporcionar el mayor bienestar posible a aquellos que acudían a él en busca de solución y/o alivio para sus males.
También había una razón práctica para el tratamiento oportuno de la desnutrición. Butterworth ya había identificado una relación entre el deterioro nutricional del paciente hospitalizado y el tiempo y los costos de la estadía hospitalaria: una vez declarada, la desnutrición agravaba el estado clínico del paciente, encarecía la asistencia médica y prolongaba su estancia en la institución, lo que a su vez, contribuía a acrecentar el deterioro nutricional. Se cerraba así un círculo pernicioso que en muchas ocasiones conducía a la muerte del paciente.
A fin de probar la hipótesis anterior, Butterworth exponía los casos clínicos de 5 pacientes en los que el estado nutricional no fue reconocido y atendido como se merecía por el médico de asistencia, a pesar de la presencia de un deterioro nutricional inobjetable, causado bien sea por la enfermedad de base y/o el internamiento hospitalario prolongado. Así, el artículo de Butterworth se convierte en un buen ejemplo de lo que en la actualidad se ha dado en llamar la "Medicina Basada en Evidencias": no hay evidencia mejor para demostrar la hipótesis avanzada por el autor que los casos clínicos observados en la práctica médica diaria, correctamente documentados. Una indagación clínica cuidadosa, exhaustiva e inquisitiva, complementada con los exámenes de laboratorio necesarios y oportunos, hubiera resultado en un diagnóstico exacto, un tratamiento eficaz, y una mejor atención médica. Pero seamos honestos: ¿Cuántas veces hemos observado este paradigma? ¿Cuántos casos como los presentados por Butterworth no hemos visto nosotros también como parte de nuestro diario desempeño? ¿En cuántas ocasiones hemos reconocido tardíamente la presencia de trastornos nutricionales en nuestros pacientes, sólo para indicar terapias correctivas caras, engorrosas y, en definitiva, poco eficaces?
Sin embargo, el punto álgido de la exposición de Butterworth (y donde radica su perdurabilidad) es la identificación de 14 prácticas asistenciales consideradas por el autor como inaceptables, por cuanto son atentatorias del estado nutricional del paciente (Tabla 1). ¿Exageración? ¿Animo tremendista? ¿Deseos de pintar la realidad más negra y sombría de lo que cabe? ¿Es que estas prácticas no han sido superadas hoy, después de tanto tiempo transcurrido? Si nos remitimos al Estudio Cubano de Desnutrición Hospitalaria (aún inédito) concluido en el 2002, con 1905 pacientes encuestados en 12 hospitales de 5 provincias de nuestro país (6 de ellos en la propia capital), veremos que:
• El 59.0% de los pacientes no se pesa ni se talla al ingreso (a pesar de que en el 82.0% de las ocasiones se encuentra una balanza a menos de 50 metros de la cama del paciente).
• El 95.0% de los pacientes no se pesa evolutivamente.
• En el 83.0% de los pacientes no se realizó una determinación de Albúmina sérica al ingreso.
• En el 84.0% de los pacientes encuestados no hay referencia alguna al estado nutricional.
• El médico de asistencia no registra el diagnóstico de desnutrición, a pesar de anotar en la Historia Clínica la consabida tríada de Anorexia, Astenia, Pérdida de Peso.Como le ocurre a todos los pioneros, Butterworth no tuvo delante de sí un camino desbrozado. Su artículo fue publicado en un momento en que no se había establecido la desnutrición hospitalaria como el problema de salud que es hoy en día. Las evidencias sobre la extensión de la desnutrición hospitalaria eran más bien escasas y fragmentarias. El propio Butterworth reconoció que no disponía de datos concluyentes para mostrar la gravedad de este fenómeno epidemiológico. Casi un año después de la publicación del artículo que estamos reseñando, Bistrian, Blackburn, Hallowell y Heddle reportaron el que sería el primer estudio censal de la frecuencia de la desnutrición en un área hospitalaria, con resultados totalmente desconcertantes (13).
Y ello nos trae nuevamente al leitmotiv de esta reseña: no es necesario empeñar tecnologías excesivamente caras para obtener un perfil nutricional completo del paciente: sólo bastan una pesa, un tallímetro, una cinta métrica, un calibrador de pliegues (en honor a la verdad, la única tecnología cara en este ejercicio), y las determinaciones hematológicas y bioquímicas de rutina (cuyo costo total no superan la irrisoria cantidad de $1.00/paciente). Sin embargo, todavía tropezamos en nuestro quehacer con pacientes que, a pesar de tener hechas imágenes de TAC, no han sido pesados ni tallados, y en los que se decide administrar Albúmina al 20% para mejorar su estado nutricional (sic) (!!!???), sin que conste en la Historia Clínica el valor corriente de la Albúmina sérica (la concentración plasmática de esta globulina, determinada a petición del Grupo de Apoyo Nutricional de la institución en la que estoy insertado, fue de 33.0 g/L). En este caso particular, el imagenólogo advirtió, en el informe de la TAC, la (casi) desaparición del panículo adiposo.
Butterworth tampoco disponía en el momento en que publicó su artículo de todo el espectro de sondas, catéteres, bombas de infusión, bolsas de nutrientes listas para usar, y otros insumos que constituyen nuestras herramientas terapéuticas. La Nutrición Parenteral estaba aún en su infancia (14), y ni soñar con la versatilidad que se ha logrado actualmente con la Nutrición Enteral. Sin embargo, y este es otro de los mensajes del artículo, una correcta intervención nutricional no tiene porque ser tecnológicamente demandante (Nota 2).
El artículo de Butterworth estimuló el interés de los investigadores en buscar estrategias más costo-efectivas para la identificación y reconocimiento de la desnutrición hospitalaria, aún cuando los dividendos no se hayan obtenido inmediatamente. Bistrian y cols. (1974) propusieron el Indice de Excreción de Creatinina para el diagnóstico de la desnutrición (15). Buzby y cols. (1980) (16) y Harvey y cols. (1981) (17) desarrollaron sendos índices pronósticos para incrementar la efectividad del diagnóstico de la desnutrición y evaluar el riesgo de desarrollo de complicaciones en el paciente desnutrido. Sin embargo, no fue hasta 1987 en que Detsky y cols. (18) propusieron la Encuesta Subjetiva Global (ESG) del estado nutricional del paciente, herramienta que recoge la percepción subjetiva del examinador después de documentar la historia de la pérdida reciente del peso, practicar un interrogatorio orientado y realizar un examen físico somero. Es justo reconocer que la ESG se ha convertido con el pasar de los años en el estándar de elección en el reconocimiento de la desnutrición hospitalaria. 30 años después del primer reporte de la frecuencia de la desnutrición en un hospital mediante marcadores bioquímicos y antropométricos, un estudio muticéntrico, multinacional devolvió estimados similares de desnutrición hospitalaria después del uso de la ESG (19).
En cierta medida, el modesto Editorial de Butterworth sirvió de impulso para la instalación y el desarrollo de la Nutrición Clínica como una especialidad médica de aplicación, y con ello, la introducción de la Nutrición Parenteral y Enteral como herramientas terapéuticas insustituibles en la provisión de cuidados de salud al paciente en cualquier entorno en que se encuentre. Asimismo, el artículo de Butterworth fue el motor impulsor para la aparición de las sociedades profesionales dedicadas al avance de la Nutrición Clínica. Precisamente, la Asociación [Norte]Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN de sus siglas en inglés) se fundó en 1975. La Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) fue establecida pocos años después, en 1980 en Inglaterra.
El artículo de Butterworth mantiene hoy una frescura tal como si se hubiera escrito hace tan sólo una semana. Gracias a esta comunicación aprendimos a valorar no sólo las formas primaria (provocada por la inaccesibilidad al alimento) y secundaria (causada y asociada a la enfermedad de base) de la desnutrición, sino también la terciaria, esto es, aquella precipitada y/o perpetuada por las acciones (u omisiones) de los equipos de salud (20). Por ello, constituye una muestra de nuestro reconocimiento a la labor del Dr. Charles E. Butterworth reimprimir su artículo en ocasión del 30 aniversario de su publicación primera (Nota 3).
Quisiera cerrar esta reseña con 2 citas extraídas de un artículo posterior de Butterworth para la Revista de la Asociación Médica (Norte)Americana, en ocasión de la publicación del trabajo citado de Bistrian y cols.: "No tiene sentido gastar vastas sumas en ciertas áreas tecnológicamente complejas mientras que se ignora un aspecto tan fundamentalmente importante como lo es la Nutrición (...) La existencia de depleción proteica grave en el 30% de una población hospitalaria (...) parece desproporcionadamente elevada, no importa el criterio. No hay duda que algunos o incluso muchos de estos casos pueden ser evitados con los medios existentes corrientemente. Bajo estas circunstancias, la ocurrencia de aún un solo caso de desnutrición prevenible en el hospital es excesiva" (21).
Espero que les sea útil.
Con mis mejores afectos,
Dr. Sergio Santana Porbén.
El Editor.
Envíe sus comentarios y opiniones a la dirección de correo electrónico: gan@hha.sld.cu
Artículo Acompañante: Santana Porbén S. Comentario al artículo: El esqueleto en la taquilla del hospital. Butterworth CE. Nutrition Today 1974;9:4-8.
Esbozo biográfico: Dr. Charles Edwin Butterworth Jr. [1923 - 1998].
AGRADECIMIENTOS.
Dr. Humberto Arenas Márquez (Guadalajara, Jalisco, México); Sra. Debra Spadaro, Editora Administrativa de la revista Nutrition; Lic. Iraida Peña Urrutia y el staff de la Biblioteca del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras": Estrella Alvarez Matienzo, Brenda Reyes Padrón, Yamile Ocaña Cedeño, Zunay Díaz González, Yolanda Godínez Gil.
NOTAS:
(1) De hecho, fue precisamente en 1973 – 1974 en que el mundo asistió, horrorizado, a las imágenes de las consecuencias de la sequía y la hambruna en las grandes comunidades humanas que habitaban el Sahel. El impacto de estos documentos visuales fue tan poderoso, que en cierta medida condujo al derrumbe de la esclerosada monarquía del etíope Haile Selassie I.
(2) No se interprete esto con un espíritu iconoclasta. Las tecnologías de Nutrición Artificial existen para ser usadas en el momento y escenario que así lo requieran. Lo que se quiere es advertir sobre el uso indiscriminado y acrítico de insumos que son caros, y que en ocasiones, pueden convertirse en un factor de agresión al paciente.
(3) Este artículo fue también reimpreso en ocasión de su 20 aniversario (Butterworth CE. The skeleton in the hospital closet. Nutrition 1994;10(5):435-441).REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1. Hounsfield GN. Computerized transverse axial scanning (tomography). Br J Radiol 1973;46:1016-22.
2. Damadian R. Tumor detection by nuclear magnetic resonance. Science 1971;171:1151-3.
3. Olivier M, Aggarwal A, Allen J, Almendras AA, Bajorek ES, Beasley EM y cols. A high-resolution radiation hybrid map of the human genome draft sequence. Science 2001;1298-302.Nota del Editor: El número 5507 (correspondiente al mes de Febrero) del año 2001 de la revista Science está dedicado íntegramente al genoma humano. Se presenta, además, una perspectiva histórica de los avances registrados en la Biología Celular y Molecular.
4. Venter JC, Adams MD, Myers EW, Li PW, Mural RJ, Sutton GG y cols. The sequence of the human genome. Science 2001;291:1304-51.
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7. Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J y cols. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983;220:868-71.
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9. Frantz AG, Kleinberg DL. Prolactin: evidence that it is separate from growth hormone in human blood. Science 1970;170:745-7.Nota del Editor: En una nota afectiva, debo recordarle al lector que en aquellos años todavía se discutía la existencia de la Prolactina humana como una entidad indistinguible biológicamente de la Hormona del crecimiento. La hiperprolactinemia es hoy reconocida como la causa de infertilidad en el 30 – 40% de las mujeres con trastornos menstruales.
10. Studley HO. Percentage of weight loss, a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936;106:458-60.
11. Cannon PR, Wissler RW, Woolridge RL, Benditt EP. The relationship of protein deficiency to surgical infection. Ann Surg 1944;120:514-25.
12. Rhoads JE, Alexander CE. Nutritional problems of surgical patients. Ann NY Acad Sci 1955;63:268-75.
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17. Harvey KB, Moldawer LL, Bistrian BR, Blackburn GL. Biological measures for the formulation of a hospital prognostic index. Am J Clin Nutr 1981;34:2013-22.
18. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelsson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8-13.
19. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22:235-9.
20. Waitzberg DL, Caiffas WT, Correia MI. Hospital malnutrition. The Brazilian National Survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients. Nutrition 2001;17:573-80.
21. Butterworth CE. Malnutrition in the hospital [Editorial]. JAMA 1974;230:879.
Anexo. Prácticas atentatorias del estado nutricional del paciente hospitalizado.1. Falla en registrar el peso y la talla del paciente.
2. Rotación frecuente de los integrantes del equipo de atención.
3. Dilución de las responsabilidades en el cuidado del paciente.
4. Uso prolongado de soluciones parenterales salinas y glucosadas como única fuente de aporte energético.
5. Falla en registrar los ingresos alimentarios del paciente.
6. Ayunos repetidos debido a la realización de pruebas diagnósticas.
7. Administración de alimentos por sondas enterales en cantidades inadecuadas, con composición incierta, y bajo condiciones higiénicamente inadecuadas.
8. Ignorancia de la composición de las mezclas vitamínicas y otros productos nutricionales.
9. Falla en reconocer las necesidades nutricionales incrementadas debido a la agresión o la enfermedad de base.
10. Conducción de procedimientos quirúrgicos sin antes establecer que el paciente está nutricionalmente óptimo, y falla en aportar el apoyo nutricional necesario en el postoperatorio.
11. Falla en apreciar el papel de la Nutrición en la prevención y el tratamiento de la infección; la confianza desmedida en el uso de antibióticos.
12. Falta de comunicación e interacción entre el médico y la dietista. Como profesionales integrantes de los equipos de salud, las dietistas deben preocuparse del estado nutricional de cada uno de los pacientes hospitalizados (Nota del Traductor: Enfatizado en el original).
13. Demora en el inicio del apoyo nutricional hasta que el paciente se encuentra en un estado avanzado de desnutrición, que a veces es irreversible.
14. Disponibilidad limitada de pruebas de laboratorio para la evaluación del estado nutricional del paciente; falla en el uso de aquellos disponibles.
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Fecha de Ultima Actualización: Sábado 11 de Noviembre del 2005.