Sociedad Cubana de Nutrición Clínica y Metabolismo

 

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El Editorial del 20 de Septiembre del 2009.

De la seguridad alimentaria en nuestros hospitales.

Todos concordamos en que nos encontramos ante una crisis alimentaria de alcance y repercusiones globales. Si el término anterior asusta, podríamos sustituirlo por los equivalentes de “precariedad alimentaria”, “insuficiencia alimentaria”, o “emergencia alimentaria”. Pero más allá de los términos que usemos, lo cierto es que existe una grave preocupación entre todos los involucrados por la brecha que vuelve a abrirse entre la producción mundial de alimentos y el tamaño de las poblaciones humanas. A modo de ejemplo, baste decir que el número de personas que pasan hambre en esta “nuestra querida, contaminada y única nave espacial” (con licencia del periodista venezolano Walter Martínez) superó el límite de crítico de 850 millones para trepar a más de mil millones.

Las causas de esta crisis alimentaria son múltiples, complejas e incluso caóticas. De un lado, existen poderosas presiones por convertir a la agroindustria en una fuente de biocombustibles. Del otro, la disminución de la tasa de crecimiento global de la actividad agrícola, y su excesiva concentración en grandes conglomerados de Estados Unidos, Canadá y la Unión Europea; las políticas proteccionistas de estos gobiernos para asegurarles a sus agricultores posiciones ventajosas en el mercado mundial de alimentos; la mala gestión y la falta de voluntad política de los gobiernos de otras áreas del mundo en crear una agroindustrial local fuerte, independiente, libre y soberana. No se debe pasar por alto el efecto del cambio climático, y el indetenible crecimiento poblacional: para el año 2050 habremos llegado a 9,000 millones de seres humanos en este planeta.

Sin embargo, el objetivo de este Editorial no es elucidar la trabazón existente detrás de la corriente crisis alimentaria, sino de qué manera esta circunstancia pudiera influir en nuestro desempeño como nutricionistas en un escenario hospitalario. Tenemos entonces que empezar por las raíces del problema, si queremos llegar a una posible (y a la vez válida) estrategia intervencionista.

En primer lugar, debemos reconocer que el hospital ha representado siempre una especie de santuario para el enfermo que acude al mismo en busca de remedio y alivio a sus males. En virtud de esta definición, al enfermo hospitalizado se le deben proveer todos los cuidados necesarios para que su salud sea restablecida, y se logre su reinserción familiar, social, comunitaria y laboral: el fin último de nuestra actuación. Consustancial entonces con este principio, debemos establecer una política hospitalaria de seguridad alimentaria que establezca los siguientes postulados: Que se conozca (y se registre) lo que el paciente necesita; Que se le prescriba lo anotado; Que se le sirva lo prescrito; y Que se coma lo servido. Si se cumplen todos estos postulados, habremos satisfecho el principio en virtud del cual el paciente hospitalizado puede sostener su estado nutricional (o en caso de que esté afectado por la enfermedad, restaurarlo) mediante la satisfacción de sus necesidades energéticas y nutrimentales a través de una correcta prescripción dietética.

La experiencia ya acumulada nos revela que el tamaño de las poblaciones hospitalarias necesitadas de intervención con técnicas de Nutrición artificial raramente sobrepasa el 10%. Por lo tanto, la prescripción dietética se convierte en la principal acción intervencionista para el logro de la pretendida seguridad alimentaria en el hospital. Todo entonces es más simple de lo esperado. Pero es en esa sencillez donde radica la enorme complejidad que reviste el hecho de que el paciente reciba los alimentos que necesita 6 veces al día, durante el tiempo que dure su internamiento.

El proceso de la prescripción dietética hospitalaria está sujeto a numerosas presiones hoy en día. El médico no sabe reconocer las necesidades nutrimentales del paciente que atiende, y cómo convertirlas en un menú alimentario, y en ello no le cabe culpa, porque estas habilidades no se las enseñan durante su paso por las aulas de Medicina. La oferta alimentaria es bastante precaria y monótona, a la vez que poco palatable, y no puede verse desvinculada del contexto nuestro actual. Ello explicaría por qué la oferta de alimentos frescos (verbigracia: frutas y vegetales) es tan exigua. En otro orden de cosas, todavía no puedo entender cómo las numerosas y singulares situaciones a enfrentar en el hospital se pueden satisfacer con solo 5 prescripciones: la dieta “libre”, la dieta “blanda”, la dieta “líquida”, y la dieta “hiposódica”. Otras administraciones hospitalarias añaden una sexta figura: la “fórmula basal de carne”, que se conoce mejor por el acrónimo de FBC. Por cuestiones de espacio (amén de otras) no entro en detalles de lo que cada prescripción anotada ofrece. Solo añadiré que la composición nutrimental de las mismas deja mucho que desear.

Por definición, la dieta hospitalaria es “baja en sal” y “baja en grasa”. Ello, más que reflejar una acción médica, genera graves problemas de palatabilidad, que culmina en el rechazo del paciente a lo servido, lo que lo coloca automáticamente en riesgo de desnutrición. De este evento se generan 2 consecuencias previsibles. La primera: que el hospital es un importante generador de residuos alimentarios. Ya existen reportes de que en los hospitales europeos se desperdicia la mitad de la comida servida (¿qué quedará entonces para nosotros?). La otra: que los alimentos dejados de servir por la cocina del hospital deberán ser provistos por la familia del paciente, lo que muchas veces resulta en que el enfermo come lo que no debe consumir, agravando así su condición de salud, sin mencionar que aquel que no tiene una red familiar de sostén y apoyo se encuentra virtualmente desamparado.

Sobre todo lo anterior se superpone la ausencia de un personal especializado que se encargue de la conducción y evaluación del proceso que nos ocupa. Aún cuando estamos graduando dietistas/nutricionistas con un título universitario, nuestros hospitales no cuentan con suficientes graduados para dar un vuelco a esta situación. Por si todo lo anterior no bastara, todavía sobreviven prácticas culturales institucionales que afectan profundamente la conducción del proceso de la prescripción dietética hospitalaria. ¿Más ejemplos? Al paciente hospitalizado no se le prescribe huevos en la dieta porque le “sube” el Colesterol; el nefrópata no puede consumir frijoles porque “contienen mucho Potasio”; y el diabético no puede consumir frutas porque “aportan demasiada azúcar”. Como lógica consecuencia de todo lo anterior, no debería sorprendernos que la desnutrición hospitalaria haya permanecido invariante durante tantos años, y que las soluciones ensayadas hasta el momento hayan sido meros paliativos.

Tampoco no se puede pasar por alto que la dotación alimentaria de un hospital puede significar una erogación presupuestaria importante. Según cálculos conservadores, la kilocaloría: la unidad de energía alimentaria, pudiera costar entre 0.30 – 0.80 MN. Podrían entonces ustedes calcular lo que representaría garantizar 2,000 Kilocalorías diarias a los pacientes atendidos en un hospital de 250 camas.

Para colmo de imposibles, los hospitales se están transformando rápidamente en centros de Investigación + Desarrollo, en detrimento de la condición histórica de santuarios, y con ello, el cese de las responsabilidades inherentes desde antaño. En concordancia con esta evolución, la mayoría de los procederes diagnósticos, quirúrgicos y terapéuticos se conducen ambulatoriamente.

¿Qué quiere decir todo lo anterior? Que simplemente tenemos que reorientar nuestros esfuerzos, y ocuparnos más de lo que debe comer el enfermo tratado ambulatoriamente, antes de qué le serviremos al hospitalizado. En primer lugar, se deben avanzar pautas razonables y realistas de la prescripción dietética para cada una de las enfermedades que tratamos, y esta prescripción debe culminar en la entrega al enfermo (y sus familiares) de un prototipo de menú alimentario. El cuidador del enfermo debe ser educado/entrenado en las técnicas de cocción de los alimentos, para asegurar la palatabilidad de lo preparado. Se deben derribar todas las barreras que impidan que el paciente pueda disfrutar de la comida, y ello pudiera implicar importantes concesiones a los dogmas vigentes hoy en día. Se deben diseñar las acciones requeridas para el aseguramiento del cumplimiento de la prescripción dietética hospitalaria. El hospital debe ser dotado de los alimentos correspondientes para el cumplimiento de las dietas prescriptas. Además, el hospital se puede convertir en un polígono de intervención alimentaria y metabólica con productos novedosos, como los alimentos funcionales, o incluso nutracéuticos: soja, ácidos grasos w3, fibra dietética, y otras creaciones de la industria alimentaria nacional. En definitiva, la erogación presupuestaria estaría balanceada por la acortada estadía hospitalaria.

Se debe minimizar el tiempo de ayuno, y se deben adoptar medidas organizativas de forma tal que el servido y consumo de los alimentos no antagonice la conducción de procederes diagnósticos y quirúrgicos. Si, por ejemplo, la extracción de muestras de sangre con fines diagnósticos se realiza en horas tempranas de la mañana, el enfermo muy bien pudiera estar desayunando a la hora que le corresponde. El ayuno preoperatorio es cada día puesto en solfa con más vigor. Existen estudios de que la administración de bebidas energéticas del tipo GATORADE o RED BULL una hora antes de un proceder quirúrgico laparoscópico no afecta el resultado del mismo.

Y sobre todas las cosas, deben formarse, y colocarse en los puntos críticos del proceso de la prescripción dietética hospitalaria, especialistas y profesionales comprometidos con la misión social que le es inherente: atender al enfermo, socorrerlo, curarlo, aliviarle su dolor, y preservar/restaurar su estado nutricional.

Ha resultado un largo ensayo, pero estas ideas las he ido "rumiando" con el pasar de los años. Quisiera que las mismas se convirtieran en objetivos de proyectos de investigación que nos permitieran elaborar estrategias acabadas de intervención.

Espero que les sea útil.

Con mis mejores afectos,

Dr. Sergio Santana Porbén.

El Editor.

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Fecha de Ultima Actualización: Domingo, 20 de Septiembre del 2009.