Sociedad Cubana de Nutrición Clínica

 

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Acerca de la importancia de crear los Grupos de Apoyo Nutricional en Hospitales Pediátricos en la solución del problema de la desnutrición hospitalaria.

Planteamiento del problema: La desnutrición energético-nutrimental (DEN) es un problema común en las edades pediátricas y una causa importante de morbimortalidad. El efecto negativo sobre el crecimiento y el desarrollo del niño dependerá del tiempo, gravedad y duración del déficit nutricio. En general, los niños menores de un año son los más sensibles, por su velocidad de crecimiento elevada y por su vulnerabilidad a enfermedades diarreicas, respiratorias y otras infecciones.

El conocimiento acerca del estado nutricional del niño es de vital importancia para establecer la estrategia del tratamiento y el pronóstico del niño enfermo. La alimentación y la vigilancia del estado nutricional deben de ser considerado como uno de los objetivos fundamentales del pediatra tanto en la atención al niño sano como enfermo. Durante las etapas de enfermedad del niño los requerimientos nutrimentales aumentan en relación con el tipo de enfermedad y la gravedad de la misma por lo que la alimentación adecuada se torna un factor indispensable en todo procedimiento terapéutico puesto en práctica ante el niño que ha enfermado. El niño desnutrido tiene una mayor probabilidad de enfermar y el niño enfermo tiene una mayor probabilidad de desnutrirse. Esta situación alcanza su máxima relevancia cuando estamos ante un niño con una enfermedad grave.

En el niño particularmente grave que está sujeto a cuidados especiales, como suele suceder en las Unidades de Cuidados Intensivos, Quemados, Neurocirugía o Neuropediatría, las enfermedades que motivaron su ingreso en estos servicios suelen combinarse con otros cuadros que conllevan a estados hipermetabólicos que precisan de una correcta estrategia nutrimental con un enfoque multidisciplinario y en el que participen todos, desde el equipo de salud (incluyendo de forma fundamental su médico de familia) hasta la Dirección del hospital.

En nuestro medio no existen estudios sobre la desnutrición en los Hospitales Pediátricos comparables a los realizados en el 2004 por el Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Hermanos Ameijeiras, el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, y la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica, en los hospitales Clínico-Quirúrgicos, de forma tal que ofrezcan un conocimiento objetivo de la magnitud del problema de la desnutrición hospitalaria. Aunque se han realizado esfuerzos para solucionar este problema y así lograr una disminución de indicadores negativos como la mortalidad infantil, dichos esfuerzos están basados más en la solución de problemas específicos y el diseño de acciones basadas en iniciativas que den respuesta a soluciones locales (Grupo de Apoyo Nutricional, Unidades de Nutrición Enteral, etc.), sin llegar a constituir una estrategia global que de forma orgánica den respuesta a la solución del problema de la desnutrición hospitalaria, donde los directivos de salud a todos los niveles apoyen administrativamente la misma.

Por otra parte, los costos de un niño por cada día de hospitalización en los diferentes servicios en Hospitales Pediátricos también son desconocidos, por lo que el coste de una intervención determinada no se puede evaluar objetivamente. No obstante, podríamos preguntarnos: ¿Qué es menos costoso para los servicios hospitalarios, el costo de los reactivos para realizar el nitrógeno ureico en orina de 24 horas y establecer una adecuada intervención en un paciente que va a ser sujeto a una intervención quirúrgica mayor, o el costo por conceptos de antibióticos, Nutrición Parenteral (Total/Mixta) en un paciente hipercatabólico con dehiscencia de la anastomosis? Por lo que una de las tareas primarias es tratar de contribuir al conocimiento económico de la gestión hospitalaria en relación a cuánto nos cuesta tener un niño en una de nuestras camas, y en cuánto se incrementa el coste cuando ese niño está desnutrido. Estas inquietudes, que han sido tratadas en muchas de las discusiones ocurridas en los Congresos, Simposios, Jornadas, y reuniones de las sociedades científicas, deben ser analizadas, y recibir el apoyo del Sistema de Salud, desde la base hasta el más alto nivel. La creación de un sistema adaptado a las particularidades de las instituciones en cuestión, pero con una estrategia común y objetivos que puedan ser medidos a corto, mediano y largo plazo, no puede constituir una iniciativa de un grupo de expertos; debe de ser una responsabilidad y obligación de los directivos de salud en todos los niveles de salud, permitiendo la cooperación entre los mismos para la solución del problema.

Objetivos a desarrollar en la puesta en práctica de los Grupos de Apoyo Nutricional Pediátricos (GAN-PED):

Objetivo General: Disminuir la morbimortalidad en el niño ingresado con riesgo nutricional y garantizar la integración plena y temprana del niño a la sociedad con el máximo de calidad de vida posible.

Objetivos Específicos:

· Evaluar el impacto de la desnutrición hospitalaria en Hospitales Pediátricos en función de tres indicadores: Peso para la talla y sexo; Peso para la edad y sexo; Talla para la edad y sexo.
· Evaluar el coste hospitalario por día en los diferentes servicios en la población de niños hospitalizados y relacionarlo con el estado de nutrición.
· Crear los Grupos de Apoyo Nutricional de acuerdo a las condiciones específicas de cada institución.
· Crear en los Hospitales Pediátricos Unidades de Recuperación Nutricional con un número de camas acorde a la problemática nutricional de cada hospital.
· Crear Unidades de Recuperación Nutricional (etapa de consolidación) con un número determinado de camas en la Atención Primaria de Salud.
· Fortalecer la educación continuada mediante cursos, diplomados y maestrías del personal médico y paramédico relacionado con la atención pediátrica.

Propuesta de estructura administrativa de los Grupos de Apoyo Nutricional Pediátricos (GAN- PED):

La estructura del Grupo de Apoyo Nutricional Pediátrico será la siguiente:

• Equipo de Dirección de la Institución: Está liderado por el Director de la Institución y apoyado por los subdirectores institucionales. Será la célula administrativa responsable del máximo del apoyo material y administrativo para el cumplimiento de las funciones del GAN-PED.
• Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional. Lo representa el especialista médico de mayor experiencia en el tratamiento nutricional del niño enfermo de riesgo nutricional.
• Especialistas de apoyo. Lo representan un grupo de especialistas médicos encargados del seguimiento clínico y nutricional del niño enfermo. Realizará funciones colegiadas en coordinación con el Grupo de Apoyo Nutricional (éstas pueden ser tanto discusiones individuales como colectivas en forma de Junta Médica).
• Jefe del Laboratorio Clínico y Microbiología. Estos especialistas tienen la función de garantizar, de acuerdo a las posibilidades materiales disponibles, los estudios complementarios que garanticen el estudio y seguimiento de aquellos niños que se encuentran bajo tratamiento.
• Jefe del Departamento de Inmunología. Tiene entre sus funciones atender aquellos niños con trastornos inmunológicos y desnutrición. Garantizará los estudios necesarios de la función inmune siempre que los recursos materiales se lo permitan.
• Especialista de Farmacia. Está representado por el jefe de farmacia del hospital y sus funciones son permitir el aseguramiento terapéutico de aquellos pacientes que se encuentran bajo tratamiento y en seguimiento por el Grupo de Apoyo Nutricional.
• Especialista Dietoterapeuta. Constituye una de las piedras angulares del Grupo de Apoyo Nutricional. Es el especialista responsable de determinar el manejo dietético del paciente en coordinación con los restantes miembros del grupo de expertos o cumplir con una recomendación específica dictada por los miembros del grupo de expertos.
• Enfermera especializada. Constituye la profesional responsable de supervisar y hacer cumplir las acciones que el grupo de expertos dicte, en coordinación con el personal de enfermería que represente al Comité de Nutrición de cada servicio.

Estrategia propuesta para el cumplimiento de los objetivos.

1) Evaluar el impacto de la desnutrición hospitalaria en Hospitales Pediátricos en función de tres indicadores: Peso para la talla y sexo; Peso para la edad y sexo; Talla para la edad y sexo.
Se realizará una evaluación de las Historias Clínicas de todos los casos hospitalizados, en el ingreso y al egreso. Se recogerán el Peso, Talla, Edad y Sexo, así como la evaluación de los indicadores Peso para la talla y sexo; Peso para la edad y sexo y Talla para la edad y sexo. En los servicios cerrados (Terapia Polivalente, Quemados y Neonatología) se recogerán los datos de aquellos niños que las condiciones clínicas lo permitan. La tasa de desnutrición se estimará como el porciento de niños con afectación de algunos de los indicadores respecto del total.
En los niños menores de tres años se registrarán la Circunferencia Cefálica y la Circunferencia Media del Brazo, a fin de establecer el indicador CC/CB: < 0.3: Desnutrido; 0.30 – 0.35: Bien nutrido; > 0.35: Sobrepeso. El indicador CC/CB puede ser de utilidad en otras edades cuando el peso y la talla no pueden ser mensurados.

Plazo de Cumplimiento: 1 Mes.

2) Evaluar el coste hospitalario por día en los diferentes servicios en la población de niños hospitalizados y relacionarlo con el estado de nutrición.

Corresponde a los Subdirectores Facultativos y de Economía calcular los costos de la cama/niño/día. Estos costos deben relacionarse con el estado nutricional del niño para poder establecer el incremento del coste por el factor desnutrición. Los Departamentos Provinciales de Estadística pueden establecer los procedimientos para realizar la metodología y el análisis de los costos.

Plazo de Cumplimiento: El determinado por la Dirección de Estadística de la Provincia o el Ministerio.

3) Crear los Grupos de Apoyo Nutricional de acuerdo a las condiciones específicas de cada institución.

Cada institución debe de establecer la forma como se va a organizar el Grupo de Apoyo Nutricional en su ámbito respectivo, teniendo en cuenta la experiencia de los grupos existentes en el Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y Pediátrico "William Soler".

Plazo de Cumplimiento: 2 Meses.

4) Crear en los Hospitales Pediátricos Unidades de Recuperación Nutricional con un número de camas acorde a la problemática nutricional de cada hospital.

Estas Unidades deben de contar con un número de camas que estará en dependencia de los resultados del objetivo 1. Las Unidades deben de estar adjuntas a los Servicios de Gastroenterología, por ser los reconocidos internacionalmente en las Sociedades Científicas como los líderes en el tratamiento de las afecciones nutricionales (Servicios o Divisiones de Gastroenterología y Nutrición).

Plazo de Cumplimiento: 3 Meses.

5) Crear Unidades de Recuperación Nutricional (etapa de consolidación) con un número determinado de camas en la Atención Primaria de Salud.

Este objetivo se cumplirá según lo acordado por el Grupo Provincial de Nutrición Pediátrica ,fundamentado en el conocimiento del número de niños egresados con riesgo nutricional (Peso para la talla y edad y talla para la edad en percentiles inferiores al percentil 10).

Plazo de Cumplimiento: El establecido por el Grupo Provincial Asesor de Nutrición Pediátrica y los directivos de la Dirección Provincial de Salud.

6) Fortalecer la educación continuada mediante cursos, diplomados y maestrías del personal médico y paramédico relacionado con la atención pediátrica.

Para el cumplimiento de dicho objetivo debe constituirse un sistema de educación continuada en Nutrición Básica y Clínica para la superación de todos los profesionales del sistema de salud insertado en la atención pediátrica, liderado por la Universidad Médica de la Habana y el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, y apoyados en los líderes en las diferentes materias integrados en la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica.

Plazo de Cumplimiento. El establecido por las Instituciones encargadas de crear el Sistema de Educación Continuada.

7) Integración de la Industria de los Alimentos y búsqueda de oportunidades para el desarrollo de la Nutrición Enteral y Parenteral.

Cada institución tendrá la obligación del desarrollo de proyectos de investigación en la modalidad pertinente (creación de servicios, intervención, entre otras), a fin de diseñar las líneas de financiamiento por parte del Ministerio de la Industria Alimenticia y sus instituciones de investigación, así como a través de organismos internacionales y asociaciones no gubernamentales que puedan cooperar con los objetivos antes mencionados.

Dirección de Correo electrónico: Dr. Rafael Jiménez García