Sociedad Cubana de Nutrición Clínica
Inicio > Columna del Editor > Editoriales Anteriores > Editorial250103 > Editorial Invitado
Comentario al artículo: Studley HO. Percentage of weight loss. A basic indicator of surgical risk in patients with chronic pectic ulcer [JAMA 1936;106(6):458-60].
En esta artículo clásico Hiran O. Studley describe, por primera vez en 1936, la importancia de la pérdida de peso como indicador de riesgo quirúrgico en los pacientes operados por úlcera péptica. Han transcurrido desde entonces 65 años y el porcentaje de pérdida de peso respecto al peso habitual continúa siendo mejor índice asociado a desnutrición.
En su trabajo los autores estudian 50 pacientes con úlcera péptica crónica que no respondieron al tratamiento médico y fueron sometidos a tratamiento quirúrgico mediante cirugía programada. En 46 pacientes se disponía de datos que permitían el estudio de varios factores relacionados con la mortalidad como la edad del paciente, la presencia de enfermedades cardiovasculares, la localización de la úlcera, el tipo de operación, la duración de la operación y el cirujano que la realiza. No se pudo encontrar una asociación de ninguno de estos factores con la mortalidad. Sin embargo, pudo observar que los pacientes que fallecieron habían perdido una proporción importante de peso, de tal forma que entre los 18 pacientes que habían perdido más de un 20% del peso habitual fallecieron 6 (33,3%), mientras que entre los que habían perdido menos del 20% del peso habitual solamente falleció un paciente (3,5%) y la causa de la muerte se debió a ileo mecánico (Gráfico de los Resultados).
En este artículo no se realizó análisis estadístico de los datos, pero hemos podido comprobar que el valor de según el test exacto de Fischer es de 0,01. Expresado en medidas actuales de riesgo esto representa un riesgo relativo de muerte de 9,3 (IC 95% 1,22-71,24) para los pacientes que presentan una pérdida de peso mayor del 20% respecto a los que pierden menos de un 20%. Es decir el riesgo de muerte es 9,3 veces superior en estos pacientes.
Desde entonces se han publicado numerosos trabajos que han confirmado la observación del Dr. Studley, y se ha intentado refinar el valor pronóstico de estado nutricional con parámetros más sutiles como medidas antropométricas, valoración de proteínas plasmáticas, o valoración del estado inmunológico. Sin embargo, ninguno de estos índices han aportado una mejora sustancial a los datos aportados por Studley. Tan sólo en los últimos años la aparición de la "valoración subjetiva global" (Detsky, 1984), ha conseguido mejorar el valor pronóstico de la pérdida de peso, al ponderar esta medida por su evolución en el tiempo e incluir otros parámetros clínicos en la valoración del paciente. No obstante, el peso continúa siendo el dato más importante en la valoración del paciente.
No deja de ser curioso que en esta época con un desarrollo tecnológico tan avanzado, un parámetro tan simple como la pérdida de peso continúe siendo el mejor método de valoración nutricional de los pacientes. Probablemente esto se debe a que no disponemos todavía de conocimientos y metodología que permitan valorar el impacto de la desnutrición sobre la función del organismo y de la célula. Y, paradójicamente, no deja de ser sorprendente que en algunas plantas de los hospitales no se disponga de básculas o tallímetros, o que disponiendo de ellas pesar al paciente sea la excepción en lugar de la regla, o que en casi ningún hospital haya un control de la precisión y funcionamiento de estos aparatos. De hecho en muchos centros es más fácil conseguir un TAC que el peso del enfermo.
Si el estado de nutrición influye en el riesgo quirúrgico del paciente, surge la pregunta de si podemos revertir este riesgo con el soporte nutricional. Desde el estudio del Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Sabemos que la nutrición parenteral perioperatoria mejora el pronóstico de los pacientes severamente desnutridos, pero aumenta los riesgos de los pacientes con desnutrición moderada. Ello plantea a su vez varias cuestiones: Primero: probablemente el tipo de nutrición parenteral que estamos utilizando no es suficientemente bueno y es necesario refinar las soluciones de nutrición parenteral y de los nutrientes que administramos por vía intravenosa. Segundo: probablemente la nutrición por vía enteral ejerce un efecto adicional más allá de la función plástica y energética de los nutrientes, ya que las complicaciones de la alimentación enteral son inferiores a las de la nutrición parenteral independientemente de las complicaciones relacionadas con el catéter. Tercero: la disponibilidad y eficacia de nuevos métodos de alimentación artificial nos obligan a médicos y cirujanos a seleccionar más cuidadosamente el método terapéutico en los pacientes. No deja de ser llamativo que en el año 2001 ante ciertas intervenciones de cirugía mayor, se haga sistemáticamente una valoración preanestésica y se omita la valoración del riesgo nutricional e incluso simplemente pesar al paciente.
Dr. Gonzalo Martín Peña. Profesor Asociado. Universidad Alfonso X El Sabio. Villanueva de la Cañada. Madrid.
Referencias.
Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA y cols.: Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1984;8(2):153-9.
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;325:525-32.
Nota del Editor: Este Comentario apareció originalmente en la Sección Clásicos En Nutrición, de la revista Nutrición Hospitalaria 2001;16(4):140-3. La versión que aquí se presenta ha sido transcripta tal y cual aparece en el original. Se ha respetado la ortografía y la puntuación del artículo original. Si se encontrara algún error de ortografía y/o puntuación, es responsabilidad del Editor del Sitio.
El Comentario del Dr. Martín Peña y el artículo del Dr. Studley se reproducen aquí gracias a la gentileza del Dr. Jesús M. Culebras Fernández, de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), y Editor de "Nutrición Hospitalaria", publicación oficial de la Sociedad. Nuestros agradecimientos al Dr. Culebras Fernández por su contribución y apoyo al Sitio de nuestra Sociedad.
Clásicos en la Nutrición. Studley HO. Percentage of weight loss. A basic indicator of surgical risk in patients with chronic pectic ulcer. JAMA 1936;106(6):458-60.
