Sociedad Cubana de Nutrición Clínica

 

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La investigación en Alimentación y Nutrición en Cuba: actores, roles, estrategias de desarrollo.

Desde Herodoto, médico y filósofo griego (unos 460 años A.N.E.) y hasta nuestra contemporaneidad, la Medicina, en todas sus ramas, ha crecido como resultado de la investigación, esa actividad de búsqueda que se caracteriza por ser reflexiva, sistemática y metódica, y cuya finalidad es obtener conocimientos y solucionar problemas científicos, filosóficos o empírico-técnicos, que se desarrolla a través de un proceso, valiéndose desde el más sencillo y tenaz método, hasta la más ultramoderna de las tecnologías.

Por otra parte, el legado de la obra de Hipócrates (otro gigante de la historia que vivió y trabajó en el siglo III A.N.E.) nos ha servido como paradigma de la atención integral y de excelencia: 1) Observa todo; 2) Estudia al paciente más que a la enfermedad; 3) Haz una evaluación honesta; 4) Ayuda a la naturaleza. Principios éticos de la investigación médica que siguen considerando al paciente más importante que la enfermedad.

Antes de 1785, muchos estudiosos publicaron sus ideas sobre la manera en que los alimentos que comemos eran utilizados en nuestros cuerpos, pero no fue sino hasta la llamada Revolución Química en Francia a finales del siglo 18, con la identificación de los principales elementos y el desarrollo de métodos de análisis químicos, que las viejas y las nuevas ideas comenzaron a ser evaluadas de una manera cuantitativa y científica. Y cito textualmente al historiador K. J. Carpenter: “Es comprensible que los trabajadores contemporáneos de la ciencia tengan pocos conocimientos sobre los trabajos de los científicos de finales del siglo 18, que protagonizaron esta “revolución”, y probablemente aprecien en poco la calidad de sus trabajos, pero debemos recordar que ellos fueron los líderes, y mucho antes que nosotros en el tiempo fueron los primeros que incursionaron en lo que ha sido llamado “el oscuro bosque de la química animal” (Fin de la cita).

Como un ejemplo, el hallazgo de implicaciones relevantes que fue reportado a la Academia Francesa de Ciencias en 1785 por Claude Berthollet. El encontró que el vapor que provenía de la descomposición de la materia animal era amoníaco, y que este gas estaba compuesto por tres volúmenes de hidrógeno y uno de nitrógeno, o alrededor de 17% de hidrógeno y 83% de nitrógeno por peso, que para los valores actuales se corresponden con 17.75 y 82.25 , respectivamente. Este es un impresionante trabajo y uno se pregunta: ¿cuántos investigadores actuales podrían ser capaces de repetir estos hallazgos? Especialmente si tratara de utilizar el equipamiento disponible en esa época. Y eso precisamente es el ánima de la investigación científica, es esa búsqueda intencionada de conocimientos o de soluciones a problemas de carácter científico; es la aplicación seria y juiciosa del método científico que indica el camino que se ha de transitar en esa indagación, y las técnicas precisas. La manera de recorrerlo ha sido siempre un reto para la humanidad y, al mismo tiempo, un acicate para avanzar en el proceso del desarrollo del conocimiento.

En particular, la investigación en Alimentación y Nutrición nos hace evocar nombres como los de Voit, Atwater y Chittenden, nos recuerda el estudio de las proteínas, los de Kanehiro Takaki y Christian Eijkman, el del beriberi, el de Casimir Funk, estudioso del factor antiberiberi, acuñador del término “vital amines”, origen del término y concepto de vitaminas.

El descubrimiento de estas sustancias acaparó la atención de muchos investigadores de la época por casi 30 años. Como ejemplo elocuente: los dos primeros volúmenes del Journal of Nutrition, publicados entre 1928 y 1930. Casi el 40% de los artículos estaban relacionados con las vitaminas. Incluso en 1933 se reportó que se habían publicado más de 1000 trabajos sobre el tema, de ellos más de 300 dedicados a la vitamina D, ¡en solo un año! Y todavía hay quien habla de saturación de publicaciones.

Figuras históricas como el ya mencionado Claude Berthollet y nombres como Antoine Lavoisier, Pierre-Simon Laplace y Francois Magendie forman parte de esta historia, entre muchísimos más que no podría mencionar por las limitaciones de tiempo. Las experiencias de Magendie y sus malogrados experimentos en Nutrición a inicios del siglo 19 (que él resumió en una frase que tiene vigencia total: “Como ocurre frecuentemente en la investigación, resultados inesperados han desafiado y negado cualquier razonable expectativa”) sirven también para recordar que, como en este ejemplo y quizás centenares similares, también el fracaso forma parte del trabajo científico, que debemos enfrentar, recordar y estudiar para que nos sirva de acicate para mejorar nuestro trabajo de investigación.

La exigencia del título nos lleva a pensar en los actores más contemporáneos que se han destacado por sus capacidad creativa, sus resultado y su perseverante magisterio a lo largo de muchos años. Y esto me lleva a un interesante trabajo elaborado por dos profesores de experiencia, la Dra. Delia Plasencia y el Dr. Moisés Hernández, ambos del Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, que resume de manera atractiva y eficaz los principales momentos de la historia de la Alimentación y la Nutrición en Cuba en las distintas etapas del pasado siglo, y a una buena parte de sus actores principales, así como las investigaciones desarrolladas, la sistematización en la creación de instituciones y centros de formación de especialistas.

De todas maneras, aunque en apretada síntesis, debo mencionar que fue en la década del 60 que se comenzaron a formar los primeros especialistas, profesionales y técnicos en Nutrición e Higiene de los Alimentos, aunque ya desde 1959 comenzaron a formarse las dietistas, al inicio en número limitado, y luego, a partir de 1965, de manera sistemática y masiva. En 1971 comenzó la formación de residentes para especializarlos en Nutrición e Higiene de los Alimentos, y como paso sustancial, en 1976 se creó el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, que ganó su mayoría de edad a partir de 1984.

Numerosas investigaciones fueron desarrolladas por los profesionales vinculados a la Nutrición, incluso desde su etapa como parte del Viceministerio de Higiene y Epidemiología. Entre ellas: las encuestas nutricionales a alumnos, deportistas, macheteros, la conocida investigación sobre Crecimiento y Desarrollo de la Población Cubana (1979), tareas de asesoramiento a instancias del MINSAP, y tantísmas más que constituyeron al desarrollo del conocimiento.

Lamentablemente, la formación médica no ha incluido en su curriculum de estudios la enseñanza de temas relacionados con la Nutrición de manera tangible, ni tampoco libros de texto adecuados disponibles en las bibliotecas de referencia. La Nutrición es una asignatura que sigue pendiente y debiera incluirse en la lista de metas a lograr y a corto plazo. Este sesgo en la formación profesional, que no es privativo de nuestra escuela de Medicina, subsiste apenas maquillado. Sin embargo, la existencia de un sistema de salud sustentado en la doctrina de las acciones preventivas y la promoción de salud, debe en consecuencia incluir, de manera abundante y explícita, elementos de Nutrición y Alimentación en la formación, y capacitación de todo el personal de salud, para ser consecuente con su propio diseño.

Hay algo que quiero resaltar en particular, y es el destacado papel de las investigaciones en Nutrición y Alimentación en Cuba. Sin embargo, analizado con óptica dialéctica, podría decir que es todavía insuficiente, quizás porque todos los que, de una manera u otra hemos brindado energías y esfuerzo en pos de cumplir las expectativas de esta Institución, siempre hemos sentido que se puede hacer más.

Una etapa de cambios en las proyecciones de la Nutrición en nuestro medio se abrió en la década de los noventas. Se abrió un espacio para el mejor entendimiento del concepto y la importancia de la Nutrición.

Fue a principios de los noventas que se inició la Maestría de Nutrición en Salud Pública que, desde mi perspectiva, fue un tirón adelante en la percepción de la necesidad de la formación de profesionales en este campo, y sirvió para promover, en las circunstancias complejas de aquel momento, la urgencia de diseminar información y entrenar a más profesionales en la materia, todavía en número insuficiente para las necesidades.

En aquellos momentos los decisores de políticas de salud y un numeroso grupo de profesionales a lo largo de todo el país, y diría que una buena parte del personal de salud, nos enfrascamos en numerosas investigaciones, clínicas, epidemiológicas, de laboratorio, para dar respuestas a una epidemia compleja que puso de relieve las fuerzas y las debilidades estructurales y profesionales y la necesidad de divulgar el conocimiento en Nutrición y Alimentación y el relevante papel que juega en la salud del individuo y de la población.

Hoy, con una perspectiva diferente, habría que admitir que, de alguna manera, aquellos momentos se convirtieron en motor impulsor, al menos uno de ellos, de los cambios que hoy día disfrutamos al calor de la diseminación masiva del conocimiento en Nutrición, como lo que es: la esencia de la vida, desde la primera división del huevo o cigoto, hasta que la última célula detiene su actividad, en el momento de la muerte biológica.

Ahora disfrutamos la expansión de la enseñanza de la Nutrición, de la Dietología, y de la comprensión de neófitos y escépticos, y también de las sutilezas de los todavía no conversos. Y por qué no, también del conocimiento. Escuchamos diálogos mas “sanos” en ambientes donde antes no se hablaba de antioxidantes ni de la importancia de los carotenos. Como si un nuevo lenguaje, una nueva “onda” trajera promesas de cambios beneficiosos a la cultura de una población, de base escéptica en lo que a comida se refiere que no sea la tradicional carne de cerdo y sus acólitos tan bien conocidos (y todavía demasiado admirados… incluso por personas aquí presentes….) y romántica de licores fuertes y dulces caseros rebosantes de almíbar. Y las pruebas para confirmarlo, no escasean.

¿Y las estrategias y desafíos para lo inmediato?.

Algunas cifras demandan reflexión. A favor: La institucionalidad. Al MINSAP se subordinan 12 Institutos de Investigaciones, 12 Centros Nacionales, 4 Institutos de Ciencias Médicas y 24 Facultades, 284 Hospitales, 436 Policlínicos, 91 Unidades de Cuidados Intensivos y 14 434 Consultorios del Médico de la Familia.

El desafío es que logremos que en todas y cada una de esas instituciones se hable y se tome en cuenta la Nutrición, adecuándola a la magnitud que le corresponde. Desde los 12 Institutos hasta cada CMF, en la zona rural más intrincada, desde los Centros de Ensayos Clínicos hasta los 122 Policlínicos Principales de Urgencias del país, o en cada misión de colaboración médica que preste sus servicios allende nuestras fronteras.

Consideremos el tema de la expectativa de vida de la población y veamos las cifras. De los poco más de 11,2 millones de habitantes estimados en el 2004, el 6% son mayores de 60 años y el 1.2% menores de 1 año. Nuestra población envejece y los retos de la Nutrición y la salud son diferentes. En pocos años necesitaremos más gerontólogos, y los MGI tendrán menos que lidiar con el PAMI y más con la tercera edad. Al mismo tiempo, en el 2004 se contabilizaron cerca de 62 millones de consultas médicas en todo el país, para un promedio de 5.5 por persona. Si esto lo interpretamos como un indicador de la morbilidad, entonces es más urgente promover el papel de la Nutrición y la Alimentación con vehemencia y el protagonismo de la Dietología, que se irá ganando su espacio oportunamente. Si asociamos la idea que el cambio en el perfil demográfico para dentro de 5 a 10 años va a impactar en las estrategias de salud, pues debemos también pensar en equipar con conocimientos y herramientas a los profesionales que asumirán la atención directa de estas personas.

Para este desafío necesitamos herramientas, armas y estrategias de combate. Por el enorme campo que nos ofrece, y el numeroso grupo de profesionales con que cuenta, la Atención Primaria está llamada a convertirse en el principal escenario de esta batalla, si las actuales epidemias de enfermedades crónicas relacionadas con los estilos de vida y la Nutrición han de ser controlables, o al menos enfrentadas con éxito. La meta de los 120 años, que ha prendido de manera irreversible en el segmento del adulto mayor y muy mayor, debe acompañarse de una calidad de vida decorosa e incluso óptima.

Sin embargo debemos admitir que la tarea pudiera ser más compleja que lo que se ve en el papel. Necesitamos investigar para poder realizar un trabajo más eficiente. Para eso se requiere una mayor eficiencia de la actividad científica y de la capacitación en todo el sistema de Salud y en la APS en particular. El tiempo para llegar a este desafió es breve pero debe ser enfrentado.

Y es en este contexto donde considero que la investigación científica, como conjunto de acciones planificadas, ejecutadas con la finalidad de resolver, total o parcialmente, un problema determinado, podría producir conocimientos y teoría para ayudar a resolver problemas prácticos como el que enfrentamos de manera oportuna y factible.

Esto me obliga a repetir una verdad irrefutable, y es que la investigación científica debe ser trabajo de equipo, coordinado y eficiente, debe tener objetivos definidos y alcanzables, su marco de ejecución y continuidad, y debe dar respuesta a los problemas de la comunidad, que sean incluso extrapolables más allá de esas fronteras. En otras palabras, la dispersión del esfuerzo humano pone en peligro el valor del resultado. La selección de los temas debe ser consecuente con los postulados mencionados y partir del consenso del Sistema de Salud Único, desde los Institutos y las Facultades hasta los CMF. El mejor aprovechamiento de la información recopilada y la posibilidad de realizar estudios longitudinales, incluso multicéntricos, que hoy por hoy parece solo una entelequia, sobre todo en la APS, es precisamente el desafío que tenemos que enfrentar. Producir ciencia y darla a conocer. Trabajar en conjunto.

Y no se trata solo de aspectos metodológicos o administrativos, ni del llenado del modelo de protocolo CITMA, de alguna manera un obstáculo a salvar para el especialista no avezado en sus intríngulis. Se trata de aunar esfuerzos. En dirección vertical y horizontal del Sistema de Salud. Desde los Institutos de Investigación hasta el Policlínico y desde este hasta los Institutos. Una retroalimentación mutuamente provechosa y recompensada.

La investigación en APS necesita ser reevaluada y desmitificada. No existe divorcio entre el acto médico y el de la investigación médica, si el ánimo es el de dar respuesta a las interrogantes de los problemas de la salud. Debiera ser vista e interpretada más bien como parte del trabajo cotidiano. El “administrativismo” debe ceder terreno al trabajo metodológico y científico, a la búsqueda de la calidad del proceso y también a algo muy importante: la producción del documento final, de la publicación científica, del producto final. La recolección de datos, tan omnipresente en nuestro Sistema de Salud, debiera responder a estrategias más investigativas y no solo de pura estadística administrativa.

Quizás resulte agorero, pero revisando datos y preguntando a los expertos para garabatear estas líneas, confirmé lo que me temía. Las tesis de terminación de residencia no se guardan en formato digital para convertirlos en una biblioteca potencialmente consultable, incluso a través de la Web de Infomed. Pero tampoco en el Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas puede Usted conocer, estudiar, analizar resultados de las centenares de investigaciones que se realizan y concluyen solo por concepto del proceso de especialización. Otro tanto puede ocurrir con las tesis de maestría. Y quizás con las tesinas de decenas o centenares de diplomados que concluyen cada año en todo el país. Los colegas que en años recientes han terminado su TTR, a quienes pregunté (y fueron cerca de 30), todos confirmaron que no habían publicado sus datos de ninguna manera. Los mejores resultados los dieron dos compañeras que presentaron sus resultados en jornadas de Facultad. Incluso, los libros de resúmenes de algunos Congresos ponen de relieve las veleidades del proceso. Es que incluso, el triste capítulo del fracaso de las investigaciones debe ser admitido con sinceridad. Lo mencionaba hace unos minutos cuando citaba las experiencias de Magendie. El peligro de tener solo datos positivos y omitir los resultados que contradicen nuestra hipótesis pudiera ser uno de los errores más grandes del proceso como tal.

Y por último, quisiera compartir con ustedes el tema de salida de los resultados de las investigaciones: la publicación de los resultados. Tema que suele ser complejo para muchos y en particular para los médicos y personal de salud en general, que se polarizan sobre todo en el trabajo asistencial. La experiencia confirma que no ha sido, como regla general, objetivo prioritario a lo largo de los estudios de pregrado ni tampoco después. Por lo general, las experiencias comienzan por las Jornadas Científicas a distintos niveles y etapas profesionales. En las Instituciones que tienen como objetivo de trabajo la producción de investigaciones, el proceso tiene cierto rigor compulsivo derivado del proceso evaluativo anual. No así en los otros niveles del Sistema de Salud. De manera que, en la práctica, el ejercicio de la Tesis de Especialización suele ser casi el último intento dedicado a investigar, con cierto rigor, para la mayoría de profesionales.

Esta sería desde mi perspectiva, una importante estrategia para desarrollar científicamente el caudal de conocimientos que, por supuesto, no lo restrinjo a la Nutrición.

La investigación sin salida no es sino una fotografía que escondemos en un cajón del closet. Se hizo pero nadie sabrá quien era el personaje fotografiado (es decir, los resultados obtenidos) y sobre todo para qué lo fotografiamos, (es decir, para qué investigamos). Pienso que la apatía para publicar se apoya, quizás en parte, en la incertidumbre del “know-how”, sea en revistas nacionales o provinciales, de circulación solo digital o impresa, y de impacto más o menos supuesto o quizás desconocido.

Esto se agrava por la escasa visibilidad de las publicaciones científico-técnicas que se editan a nivel nacional, o incluso internacional (si son en español), lo que sumado a las dificultades de la distribución, la circulación y la accesibilidad (limitado número de revistas en papel, concentradas en pocos Centros de Referencia), son problemas que afectan a nuestros profesionales y se convierten en factores limitantes.

La carrera acreditativa para lograr la Maestría y el Doctorado tendría más “corredores” si el proceso investigativo y la publicación de sus resultados fueran compatibles con el trabajo asistencial. Y esa sería una meta a alcanzar. Sería algo así como desmistificar el proceso. Existe el recurso humano entrenado para lograrlo, pero no existe la institución que lo respalde. Los Consejos Científicos de Facultad y de Área de Salud son preteridos por la presión asistencial y administrativa de programas de prioridad máxima. Esa fagocitosis de lo administrativo sobre lo investigativo indica una disociación que niega el principio de unicidad del sistema y se ha ido entronizando de manera tal que convierte en inerte el esfuerzo del más avezado y tenaz.

Las estrategias, a mi juicio, se encaminan en estos senderos. Se necesita promover cambios en la recolección de la información para hacerla útil cualitativamente también, se necesita producir más investigación para producir más conocimiento, promover más la divulgación de los resultados y proponer soluciones a los problemas actuales y los que se avecinan y podemos otear en el horizonte. Los actores tenemos que ser todos y tenemos trabajo garantizado. Y el desafío es sobre todo desarrollar y promover el trabajo de investigación sin misticismo, con calidad. El reto incluye desarrollar programas de intervención para lograr impactos favorables a la salud del individuo y de la sociedad. El reto es trabajar para lograr comunidades con hábitos nutricionales saludables, sin olvidarnos del papel protagónico de la actividad física, Consejos Populares y CDRs donde la población protagonice y no sea espectador. Donde los resultados de la investigación se conviertan en beneficios para la salud de todos.

Dr. Arturo Rodríguez-Ojea Menéndez.
La Habana.

Nota del Editor: La Conferencia del Dr. Rodríguez-Ojea ha sido editada mínimamente para acomodarla al espacio de la Página. No obstante, se han respetado el estilo, los giros, y el lenguaje empleados por el autor.