Sociedad Cubana de Nutrición Clínica

 

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La intervención nutricional perioperatoria: ¿un problema aún sin resolver?

La intervención nutricional perioperatoria (INPO) se define, literalmente, como el conjunto de las acciones alimentarias, nutrimentales y metabólicas que deben emprenderse en un individuo antes, durante y después de cualquier acción quirúrgica. Por definición, entonces, la INPO contempla acciones sobre el paciente quirúrgico que deben estar integradas armónicamente en los planes diagnósticos y terapéuticos de los equipos básicos de trabajo de los Servicios de Cirugía.

Las Ciencias de la Nutrición experimentaron una expansión verdaderamente explosiva en los últimos decenios del siglo XX. Todo parece indicar que esta tendencia se mantendrá en el nuevo siglo. El caudal de conocimientos acumulados se ha traducido en nuevas tecnologías, productos y algoritmos de intervención que han invadido todas las áreas de la práctica médica. A partir de la comunicación seminal de Dudrick (1967) sobre la factibilidad del sostén nutricional de una niña que nació con una atresia intestinal mediante técnicas de Nutrición Parenteral, el desarrollo tecnológico ha sido continuo. Todo ello ha resultado en una ampliación de las indicaciones de la Nutrición Parenteral, la creación de sistemas seguros de infusión y soluciones parenterales cada vez más específicas, y una mejor comprensión de su utilidad y seguridad.

La Cirugía no ha podido evadir este embate tan vigoroso, aunque todavía persiste una brecha entre la evolución de las técnicas quirúrgicas (bastaría citar solamente la revolución que ha significado la Trasplantología y la Cirugía Oncohematológica) por un lado, y la comprensión de la utilidad de la INPO, por el otro. El hecho de que en la actualidad la Falla Múltiple de Organos (FMO) se haya convertido en la principal causa de muerte en el paciente quirúrgico crítico es un ejemplo de ello. La hipótesis de la translocación bacteriana como el principal factor desencadenante de la FMO ha hecho que muchos investigadores abandonen la percepción clásica del tracto gastrointestinal (TGI) como un órgano de digestión y absorción para reconocerlo como uno de los sistemas endocrinos y inmunológicos más complejos con los que cuenta el ser humano. Las observaciones anotadas de la insuficiencia de los esquemas actuales de apoyo nutricional del paciente quirúrgico, y las críticas a la práctica del "Nils Per Oris" (que en nuestro español no es más que Nada por Vía Oral) han conducido al concepto de la Nutrición Enteral Precoz como la vía más efectiva de prevención de la FMO.

Son múltiples los estudios que demuestran los beneficios de la Nutrición Enteral Precoz, y alentadores los resultados observados depués del restablecimiento de la flora intestinal como el elemento de barrera de defensa contra la translocasión bacteriana, especialmente en aquellos pacientes que han recibido altas dosis de antibióticos de amplio espectro por sufrir infecciones graves.

La rehabilitación precoz de la vía enteral (incluída la oral) puede atenuar la respuesta hipercatabólica que sigue a la lesión aguda, aún cuando los mecanismos que explican estos beneficios no hayan sido dilucidados totalmente. Probablemente, la preservación de la masa celular intestinal, la prevención del aumento de la permeabilidad intestinal a las bacterias y sus toxinas, y el mantenimiento del tejido linfoide asociado al intestino sean el resultado de cuán temprano se haya instaurado el régimen de nutrición enteral. Pero, ¿cuán precoz puede ser temprano? Este es un punto polémico, pero me atrevería a decir que dentro de las primeras 24 horas siguientes al acto quirúrgico, si se logra previamente la estabilidad hemodinámica. Este debería un objetivo digno de alcanzar por todos los cirujanos.

Para muchos de mis colegas esta recomendación pudiera estar enfrentada con la ocurrencia del ileo intestinal y la ausencia de ruídos hidroaéreos que sigue a toda intervención quirúrgica. Una vez más, numerosos estudios han concluído que la ausencia de ruídos intestinales en los pacientes críticos se relaciona más bien con un ileo gástrico y colónico, pero el intestino delgado conserva intactos su capacidad absortiva y su peristaltismo. El corolario de estas investigaciones es que se puede emplear la vía digestiva para nutrir al paciente, sin esperar por la presencia de ruídos intestinales. La industria médico-farmacéutica ha respondido al reto de la Nutrición Enteral Precoz con el diseño y producción de sondas nasoenterales dedicadas y nutrientes enterales especializados, lo que ha resultado en un uso más racional de la Nutrición Parenteral.

Tal vez el problema no sea precisamente cuándo y cómo debe alimentarse/nutrirse el paciente, sino la iniciativa de considerar la Alimentación y la Nutrición Enteral y/o Parenteral como necesarias. La Nutrición Enteral debe ser parte integral de los procedimientos perioperatorios, y se espera que su iniciación precoz redundará en mejores logros.

Ahora bien, ¿en qué momento nos encontramos? A pesar de los avances mencionados, la gran mayoría de nuestros pacientes no reinician su alimentación por vía oral hasta que no se verifica el tránsito intestinal. El período de ayuno post-operatorio puede superar las 24 horas.

No paramos mientes en cuán dañino puede ser el ayuno para nuestros pacientes, nosotros, que en algún momento hemos tenido que pedir a la enfermera un vaso con un poco de Dextrosa para poder terminar un turno quirúrgico que se prolongó inesperadamente. ¿Hemos pensado cuánto tiempo puede estar en ayunas un enfermo que se operará de una sencilla herniorrafia? Cuando se anuncia: Se opera mañana, se le indica una dieta líquida desde las 6:00 PM. Una vez operado, se prescribe: Nada por vía oral. ¿Son justificadas estas conductas? ¿Cuál es la razón científica detrás de la suspensión de la vía oral por más de seis horas durante el preoperatorio? Adoptamos estas prácticas sin tener realmente una base suficientemente sólida para ello, de espaldas a la legión de científicos que ocupan su precioso tiempo redactando y publicando artículos magníficos, que gozan de inmediata aceptación. De hecho, una importante fuerza motriz en el avance de las Ciencias de la Nutrición han sido los propios cirujanos.

Son contadas las ocasiones en que, en nuestro entorno, nos encontramos a un cirujano hablar de la Nutrición asociada a una operación, no importa lo compleja que puede ser. Ello, a pesar de que somos nosotros, los cirujanos, los que más trastornos causamos en el proceso digestión-absorción.

Algunos cirujanos se rehúsan a considerar la INPO como un elemento de fuerza en el éxito de la intervención quirúrgica. Hay otros que consienten en que la INPO es importante, pero no determinante. Pero los hay que emiten criterios como éstos:

• Siempre he operado a mis pacientes de esta manera, y no ha pasado nada.
• Yo los opero así y no se me complican.
• En los años que tengo como cirujano, siempre me han salido bien las cosas.
• La INPO no es más que otro modernismo.
• No creo que sea tan importante alimentar al paciente por la boca, si en definitiva para eso Dudrick inventó la hiperalimentación parenteral.

Cosas como éstas me llevan constantemente a hacerme preguntas a las que contesto, a su vez, con nuevas preguntas: ¿Será suficiente la campaña de alfabetización nutricional realizada hasta hoy? ¿Para qué se programan tantos cursos de posgrado, si al final no aplicamos los conocimientos adquiridos en nuestro quehacer cotidiano? ¿Es que sólo buscamos papeles para abultar nuestros expedientes profesionales o acumular créditos? Puede que esté equivocado, pero la razón de estas actitudes pudiera ser nuestro temor a romper viejos esquemas al pensar que la INPO es sólo otra corriente del presente: efímera, pasajera y volátil, o el no querer enfrentar (y confrontar) a los que con tanto amor, devoción y respeto nos educaron en el arte del bisturí, por no herir susceptibilidades.

Para los que piensan así, les digo que sin lucha de contrarios no hay desarrollo, que lo nuevo siempre entra en contradicción con lo viejo porque lo niega (eso sí, creadoramente), y que el futuro siempre tendrá que ser mejor; Nuestros profesores se sentirán orgullosos algún día al saber que hemos sido capaces de revolucionar los conceptos actuales de la práctica quirúrgica con prácticas científicamente sólidas.

El reto está claro entonces: los cirujanos debemos comenzar a pensar bioquímica y metabólicamente si es que queremos seguir siendo una fuerza esencial en la atención de la salud

Dr. Santos Golvi Rodríguez Legrá.
Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
Diplomante en Nutrición Humana y Dietoterapéutica.
Servicio de Cirugía General.
Hospital Clínico-Quirúrgico "Miguel Enríquez".

Agradecimientos: Este Editorial ha sido elaborado con ideas extraídas de un artículo en preparación. Agradezco al Dr. Jesús Barreto Penié, Jefe del Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", y al Dr. Sergio Santana Porbén, Editor del Sitio de la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica, por haberme alentado en su redacción, y por la discusión creativa del original y su puesta a punto.